Použití přípravku BOTOX® k léčbě migrény

Ze všech bolestí hlavy na světě je migréna tím nejvíce vysilujícím druhem. Trpí jí až 12 % lidí na celém světě, přičemž ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži⁷. Bohužel každý jedinec s tímto onemocněním může utrpět výraznou komplikaci, pokud jde o produktivitu, vzdělání nebo sociální interakce. 

Ačkoli je k léčbě migrény k dispozici několik léků, jsou s nimi spojena určitá rizika. Zajímavé je, že objev použití botulotoxinu k léčbě hyperfunkčních linií obličeje otevřel nové možnosti zkoumání jeho léčebných účinků. To vedlo k dalším studiím týkajícím se schopnosti přípravku BOTOX® snižovat intenzitu a frekvenci migrény. 

V tomto článku se budeme zabývat úlohou přípravku BOTOX® v terapii migrény. Navzdory probíhajícímu výzkumu je třeba se ještě mnohé naučit, aby bylo možné poskytnout co nejefektivnější péči osobám trpícím tímto onemocněním. 

 

Pochopení migrény

 

V porovnání s jinými typy bolestí hlavy je migréna jednostranná, pulzující a často spojená s citlivostí na zvuk a světlo, poruchami zraku, nevolností a zvracením. Opakuje se a každý záchvat trvá několik hodin až dní. V mechanismu onemocnění hrají významnou roli neuropeptidy CGRP, serotonin a PACAP¹. 

Migrénu lze obecně rozdělit na dva typy:

• S aurou – obvykle jí předcházejí smyslové poruchy.
• Bez aury – nejsou pozorovány žádné ložiskové ani neurologické příznaky.

Na první pohled je migréna často výsledkem společného působení environmentálních a genetických faktorů. Spouštěče mohou být různé, od stresu, léků a poruch spánku až po potraviny, silné smyslové vjemy a dokonce i účinky slunce. V současné době probíhají další studie, jejichž cílem je lépe porozumět její patofyziologii.

Chronická migréna² je zdravotní stav, který je charakterizován tím, že po dobu 3 měsíců pociťujete nejméně 15 dní v měsíci migrenózní bolesti hlavy, které trvají pokaždé déle než 4 hodiny. 

Naproti tomu epizodická migréna je typ migrény, která se vyskytuje méně často, s méně než 15 dny bolesti hlavy za měsíc.

 

BOTOX®:

 

Co to je?

 

BOTOX®, přesněji onabotulinumtoxinA (OBTA), je neurotoxin získávaný z bakterie Clostridium botulinum. Nejlepšího klinického účinku dosahuje intramuskulárně a lékaři jej upřednostňují pro jeho myorelaxační vlastnosti. 

Úřad FDA schválil použití přípravku BOTOX® ke zmírnění migrény po úspěšné klinické studii na 1384 pacientech v roce 2010. Je k dispozici v 7 sérotypech, ale pro terapeutické použití se doporučují pouze sérotypy A a B.  

 

Mechanismus účinku:

 

Důkazy naznačují⁴, že přípravek BOTOX® nevyvíjí svou klinickou aktivitu prostřednictvím jednoho, ale několika mechanismů:  

• Blokuje nervosvalovou aktivitu inhibicí uvolňování neuropeptidů a neurotransmiterů z cholinergních nervových vláken. 
• Na buněčné úrovni vstříknutý přípravek BOTOX® přeruší SNAP-25, inhibuje uvolňování neuropeptidů a blokuje zasunutí receptorů. 
• Extrakraniálně BOTOX® ovlivňuje bolest inhibicí reakcí C-vláken, čímž potenciálně zmírňuje bolestivou aktivitu nebo snižuje CGRP. Přerušuje aktivaci nociceptorů C-vláken, čímž zabraňuje senzibilizaci a aktivaci vláken A-delta. Toto přerušení snižuje aferentní tok do trigeminocervikálního komplexu. 

Tyto mechanismy ukazují potenciál přípravku BOTOX® při zvládání závažnosti a frekvence migrény.

 

Vhodné kandidátky pro léčbu přípravkem BOTOX®

 

Pacienti, kteří potřebují BOTOX® na bolesti hlavy, by měli splňovat následující kritéria:

• Dospělí pacienti ve věku 18 let a starší.

• Postižení chronickou migrénou charakterizovanou
  • 15 nebo více dnů bolesti hlavy za měsíc.
  • Epizody bolesti hlavy trvající čtyři nebo více hodin každý den.

• Nemáte v anamnéze žádnou alergii na složky nebo produkty BOTOX®, včetně Dysportu® (abobotulinumtoxinA), Myobloc® (rimabotulinumtoxinB) nebo Xeomin® (incobotulinumtoxinA).

• Nemějte aktivní kožní infekci v místě vpichu. 
.
• Bez nervosvalových onemocnění, jako je Lambert-Eatonův syndrom, Lou Gehrigova choroba (ALS) nebo myastenie gravis.

• Nejste v současné době těhotná ani neplánujete dítě.

Podrobný zdravotní profil, včetně podrobností o současném zdravotním stavu, rodinné anamnéze a užívaných lécích, může lékaři pomoci při přesném posouzení pacientky a výběru případu. Je také užitečné zaznamenat podrobnosti týkající se používání produktů BOTOX® v posledních čtyřech měsících. 

 

Jak se BOTOX® podává při migrénách?

 

Podle FDA zahrnuje léčba migrény pomocí BOTOX® dodržování režimu specifického pro danou indikaci. Maximální kumulativní dávka, kterou lze podat, by měla činit maximálně 360 jednotek za 3 měsíce. 

Onabotulinumtoxin-A v lahvičkách je při dodání obvykle vakuově vysušen; před použitím je proto nutné jej rehydratovat 0,9% normálním fyziologickým roztokem na injekce (USP). 

Zásadní aspekty přípravku BOTOX® pro léčbu chronické migrény² jsou uvedeny níže:

Doporučené ředění200 jednotek/4 ml nebo 100 jednotek/2 mlDávkování schválené FDA155 jednotek na 31 místech (studie PREEMPT)

Aplikace	Informace
Konečná koncentrace	5 jednotek/0. 1 ml
Doporučená dávka	155 jednotek I/M
Injekční jehla	30-gauge, 0. 5palcová pro většinu míst1palcová jehla pro silné krční svaly
Injekční místa	31 míst v 7 oblastech svalů hlavy/krku
Vyhněte se	Periostu, oblasti očních víček, viditelným cévám
Rozsah celkové dávky	25 až 360 jednotek na více injekčních místech
Cíl	Povrchové periferní senzorické nervy, jako např: Occipitální nervTrigeminální nervC3 – C5 Cervikální senzorické větve
Peak Clinical Effect	7-10 dní
Duration of Therapeutic Effect	3-4 měsíce (neuromuskulární blokáda). Snížení bolesti může trvat déle.

 

BOTOX® pro migrény – Injekční místa terapeutického významu

 

V roce 2010 vytvořila studijní skupina PREEMPT⁵ injekční plán pro přípravek BOTOX® u migrény, který kombinuje fixní a následná bolestivá místa² na základě studií u pacientů s různými typy bolestí hlavy.

Musí	Dávkování (jednotky)	Místa	Bilaterální Distribution
Procerus	5	1	No
Frontalis	20	4	Yes
Corrugator	10	2	Yes
Occipitalis	30	6	Yes
Temporalis	40	8	Yes
Trapezius	30	6	Yes
Cervical Paraspinální skupina	20	4	Ano

Po injekci by pacienti měli vědět, že optimální účinek může vyžadovat více ošetření. Také úleva od bolesti hlavy nemusí vždy odpovídat obnovené funkci svalů.

Pro zajištění úspěšné léčby by měli lékaři pacientům doporučit, aby si zaznamenávali své příhody bolesti hlavy, zaměřili se na místo, intenzitu a použité léky. Při posuzování změn v léčbě a úpravě terapie může pomoci také škála MIDAS (Migraine Disability Assessment).

 

Možné nežádoucí účinky přípravku BOTOX® na migrénu

 

Možnost výskytu nežádoucích účinků u přípravku BOTOX® obvykle souvisí s injekcí, a proto jsou dočasné a snadno zvládnutelné. Některé komplikace však mohou vyžadovat okamžitou lékařskou pomoc. 

Níže jsou uvedeny některé nežádoucí účinky² spojené s používáním přípravku BOTOX® při léčbě migrény:

• Alergické reakce zahrnují zarudnutí, vyrážku, sípání, potíže s dýcháním nebo závratě. 
• Riziko šíření toxinu mimo místo vpichu, které vede ke generalizované svalové slabosti, ztrátě síly, dvojitému nebo rozmazanému vidění, poklesu očních víček, chrapotu nebo změně hlasu, potížím s mluvením, močové inkontinenci, dušnosti a polykání.
• Bolest po injekci, modřiny, otok a citlivost.
• Bolest krku;
• Bolest hlavy;
• Ptóza očních víček;
• Ztuhlost nebo slabost pohybového aparátu;
• Bronchitida;
• infekce horních cest dýchacích;
• Myalgie
• Bolesti pohybového aparátu;
• Paréza obličeje;
• Svalové křeče;
• Hypertenze;
• Jiné nežádoucí účinky (s minimálním výskytem)
  • Vertigo;
  • Suchost očí;
  • Otok očních víček;
  • Dysfagie;
  • Oční infekce;
  • Bolest čelisti.

Lékař proto musí umět pečlivě vybírat případy a předem analyzovat možné komplikace. To zlepší celkovou kontrolu nad zákrokem a zvýší důvěru pacienta v lékaře. 

Podrobné informace o nežádoucích účincích souvisejících s přípravkem BOTOX® naleznete v tomto dokumentu. 

 

BOTOX® pro chronické migrény vs. epizodické migrény 

 

Ačkoli je BOTOX® cennou preventivní⁶ pomůckou při léčbě chronických migrén, jeho účinnost při zvládání jejich “epizodické” obdoby je zatím předmětem studií. Obvykle se v léčbě přípravkem BOTOX® pokračuje, dokud se frekvence bolestí hlavy nesníží na ojedinělé případy. Nedávná studie však ukázala, že injekce onabotulinumtoxinuA by mohly změnit pravidla hry pro ty, kteří trpí vysokofrekvenční epizodickou migrénou (HFEM). 

*Upozorňujeme, že přípravek BOTOX® zatím není schválen pro léčbu epizodických migrén. 

 

Závěr 

 

Lidem postiženým migrénou časem výrazně prospěl holistický přístup k léčbě, který kombinuje úpravu zdravého životního stylu spolu s preventivními a intercepčními opatřeními. 

Účinnost přípravku BOTOX® při léčbě migrény je srovnatelná s topiramátem a valproátem sodným, navíc s výhodou lepší snášenlivosti a lepší účinnosti. Háček je v tom, že při injekcích BOTOX® může být nutné pokračovat v léčbě léky.

Přesto současné poznatky ukazují, že v rukou odborného lékaře je BOTOX® slibnou možností léčby, která je bezpečná a účinná s minimem nežádoucích účinků.

Odkaz:

1. Parastoo Amiri, Somayeh Kazeminasab, Seyed Aria Nejadghaderi et al. Migraine: A Review on Its History, Global Epidemiology, Risk Factors, and Comorbidities. Front Neurol. 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.800605

2. Alberto Jaime Kalach-Mussali, Daniel Mondlak Algazi. Botulotoxin pro léčbu chronické migrény. Botulinum Toxin Edited by Nikolay Serdev. 2018  DOI: 10.5772/intechopen.78777 – 

3. Claus M Escher, Lejla Paracka, Dirk Dressler a kol. Botulotoxin v léčbě chronické migrény: klinické důkazy a zkušenosti. The Adv Neurol Disord 2017. 2016. doi: 10.1177/1756285616677005 
.

4. Warner J. Becker. Botulotoxin v léčbě bolesti hlavy. Toxins (Basel). 2020. doi: 10.3390/toxins12120803. 
.

5. Michel Lanteri-Minet, Anne Ducros, Clement Francois et al. Účinnost onabotulinumtoxinuA (BOTOX®) při preventivní léčbě chronické migrény: (1): Metaanalýza 10 let reálných údajů. Cephalalgia. 2022. doi: 10.1177/03331024221123058. 
.

6. Clare P Herd, Claire L Tomlinson, Caroline Rick, et al. Cochrane systematic review and meta-analysis of botulinum toxin for the prevention of migine (Systematický přehled a metaanalýza botulotoxinu pro prevenci migrény). BMJ Open 2019;9:e027953. doi:10.1136/ bmjopen-2018-027953 
.

7. Marco A. Pescador Ruschel, Orlando De Jesus. Migrenózní bolesti hlavy. StatPearls Publishing; 2023 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560787/  Přístup 8. listopadu 2023.

 

Kde se podává BOTOX® na migrény?

 

Podle protokolu PREEMPT se specifické dávky přípravku  BOTOX® aplikují do 31 různých míst, aby se dosáhlo optimálního terapeutického účinku. Patří mezi ně specifická místa v oblasti hlavy, čela, spánků, obličeje a krku. 

 

Snižuje přípravek BOTOX® frekvenci chronických migrén? 

.

Ano, studie prokázaly, že BOTOX® může účinně snížit frekvenci chronických migrén a snížit je na minimální nebo ojedinělé epizody. Některé studie prokázaly slibné výsledky tím, že naznačily významné snížení počtu migrenózních dnů za měsíc.

 

Změní přípravek BOTOX® na migrénu pacientovu tvář?

 

Ačkoli má BOTOX® jistě kosmetické využití, dávky používané pro léčbu migrény jsou nižší. Cílem léčby je navíc dosáhnout funkčního zlepšení, které uleví od bolesti, a ne změnit vzhled obličeje.